Jumat, 25 Mei 2012
ASKEP DBD
LAPORAN
PENDAHULUAN DAN ASKEP PADA AN. d
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DHF DI RUANG DAHLIA RS. US
BANDAR LAMPUNG
Disusun Oleh :
Nama : Ikin Serupi, S. Kep
Npm : 1111407038
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI
KEPERAWATAN (NERS)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES)
MITRA LAMPUNG
2012
LAPORAN PENDAHULUAN DHF
A. Definisi
DHF adalah penyakit yang
disebabkan oleh Arbovirus ( arthro podborn virus ) dan ditularkan melalui
gigitan nyamuk AEDES ( AEDES ALBOPICTUS dan AEDES AEGEPTY ) dengan
gejala utama demam dan manifestasi perdarahan pada kulit yang dapat menimbulkan
rejatan dan dapat berlanjut dengan kematian.
B. Etiologi
Penyebab DHF adalah Arbovirus (
Arthropodborn Virus ) melalui gigitan nyamuk Aedes ( Aedes Albopictus dn Aedes
Aegepty )
C. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala penyakit
DHF adalah :
-
Meningkatnya
suhu tubuh dan disertai dengan sakit kepala
-
Nyeri
pada otot seluruh tubuh
-
Suara
serak
Batuk
-
Epistaksis
-
DisuriaNafsu
makan menurun
-
Muntah
-
Ptekie
-
Ekimosis
-
Perdarahan
gusi
-
Muntah
darah
-
Hematuria
masih
-
Melena
Klasifikasi DHF menurut WHO
Derajat I
Demam disertai gejala
tidak khas, terdapat manifestasi perdarahan uji tourniquet positif )
Derajat II
Derajat I ditambah gejala
perdarahan spontan dikulit dan perdarahan lain.
Derajat III
Kegagalan sirkulasi
darah, nadi cepat dan lemah, tekanan
nadi menurun ( 20 mmhg, kulit dingin, lembab, gelisah, hipotensi )
Derajat IV
Nadi tak teraba,
tekanan darah tak dapat diukur.
D. patofiologi
Nyamuk aedes aegepty
Virus Dengue
Masuk ke dalam tubuh
Trombosit
menurun pelepasan
auafilaktosin histamin dan serotonnin
ekimosis
Leukosit meningkat purpura
Perdarahan Permeabilitas
Epistaksis Resiko meningkat
Suhu tubuh
meningkat ptekie terjadinya
(Hipertermi) hematosis perdarahan
Anoreksia ekstravasi
Mual dan muntah cairan
intra vaskuler
Hipovolemik Plasma berkurang
Resiko syok Hipotensi
Hipoproteinemia
Efusi rejatan
( sumber
: Ngasttiyah, 1997 )
E. Kebutuhan Cairan dan Kalori
1. Kebutuhan cairan dan kalori untuk yang tanpa rejatan ( Grade 1 dan 2 )
a.
Untuk anak dengan BB < 25 Kg adalah
100 ml / Kg BB / 24 jam.
b.
Untuk anak dengan BB 26 – 30 Kg adalah
75 ml / Kg BB / 24 jam.
c.
Untuk anak dengan BB 31 – 40 Kg adalah
60 ml / Kg BB / 24 jam.
d.
Untuk anak dengan BB 41 -50 kg adalah 50
ml / Kg BB / 24 jam.
- Kebutuhan
cairan dan kalori untuk dengan rejatan
Atasi rejatan
dengan: 20 ml / Kg BB / 1 jam.
Jika keadaan
sudah stabil gunakan kebutuhan cairan dalam kurun waktu 24 jam, dikurangi
cairan yang sudah masuk dibagi dengan
sisa waktu ( 24 jam untuk mengatasi rejatan ).
F. .Komplikasi
1. DHF mengakibatkan perdarahan pada semua organ tubuh, seperti perdarahan
ginjal, otak, jantung, paru – paru, limpa dan hati sehingga tubuh kehabisan
darah dan cairan serta menyebabkan kematian.
2. Ensopalopati
3. Gangguan kesadaran yang disertai kejang.
4. Disorientasi, prognosa buruk.
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan darah lengkap: Hemokonsentrasi ( Hemaokrit meningkat 20%
atau lebih Thrombocitopeni ( 100.000/ mm3 atau kurang ).
2. Pemeriksaan serologi
Yaitu Uji HI
(Hemaaglutinaion inhibition test).
3. Rontgen Thorac
Yaitu untuk
effusi pleura.
H. Therapi
1. Medik
a. DHF tanpa Renjatan
-
Beri
minum banyak ( 1 ½ - 2 Liter / hari )
-
Obat
anti piretik, untuk menurunkan panas, dapat juga dilakukan kompres
-
Jika
kejang maka dapat diberi luminal (
antionvulsan ) untuk anak <1th dosis 50 mg Im dan untuk anak >1th 75 mg
Im. Jika 15 menit kejang belum teratasi , beri lagi luminal dengan dosis 3mg /
kb BB ( anak <1th dan pada anak >1th diberikan 5 mg/ kg BB.
-
Berikan
infus jika terus muntah dan hematokrit meningkat
b. DHF dengan Renjatan
-
Pasang
infus RL
-
Jika
dengan infus tidak ada respon maka berikan plasma expander ( 20 – 30 ml/ kg BB
)
-
Tranfusi
jika Hb dan Ht turun
2. Keperawatan
a. Pengawasan tanda – tanda Vital secara kontinue tiap jam
-
Pemeriksaan
Hb, Ht, Trombocyt tiap 4 Jam
-
Observasi
intik output
-
Pada
pasienDHF derajat I : Pasien diistirahatkan, observasi tanda vital tiap 3 jam , periksa Hb, Ht, Thrombosit tiap 4 jam
beri minum 1 ½ liter – 2 liter per hari, beri kompres
-
Pada
pasien DHF derajat II : pengawasan tanda vital, pemeriksaan Hb, Ht, Thrombocyt,
perhatikan gejala seperti nadi lemah, kecil dan cepat, tekanan darah menurun,
anuria dan sakit perut, beri infus.
-
Pada
pasien DHF derajat III : Infus guyur, posisi semi fowler, beri o2 pengawasan
tanda – tanda vital tiap 15 menit, pasang cateter, obsrvasi productie urin tiap
jam, periksa Hb, Ht dan thrombocyt.
b. Resiko Perdarahan
-
Obsevasi
perdarahan : Pteckie, Epistaksis, Hematomesis dan melena
-
Catat
banyak, warna dari perdarahan
-
Pasang
NGT pada pasien dengan perdarahan tractus Gastro Intestinal
c. Peningkatan suhu
tubuh
-
Observasi
/ Ukur suhu tubuh secara periodik
-
Beri
minum banyak
-
Berikan
kompres
I. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1.
Identitas
DHF merupakan penyakit daerah
tropis yang sering menyebabkan kematian anak, remaja dan dewasa ( effendy,
1995).
2. Keluhan utama
Pasien mengeluh panas, sakit
kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual, muntah dan nafsu makan menurun.
3. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan menunjukkan
adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal, seluruh tubuh, sakit pada waktu
menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun.
4. Riwayat penyakit terdahulu
Tidak ada penyakit yang diderita secara specific.
5. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota
keluarga yang lain sangat menentukan, karena penyakit DHF adalah penyakit yang
bisa ditularkan melalui gigitan nyamuk Aides aigepty.
6. Riwayat kesehatan lingkungan
Biasanya lingkungan kurang
bersih, banyak genangan air bersih seperti kaleng bekas, ban bekas, tempat air
minum burung yang jarang diganti airnya, bak mandi jarang dibersihkan.
7. Riwayat tumbang
8. pengkajian persistem
b.Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan proses
infeksivirus Dengue.
2. Devisit
volume cairan
berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
3. Resiko syok hypovolemik b.d perdarahan yang berlebihan yang berlebihan, pindahnya cairan
intravaskuler ke ekstravaskuler.
4. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekwat
akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
5. Resiko terjadi
perdarahn berhubungan dnegan penurunan factor-fakto pembekuan darah (
trombositopeni ).
C.
Intervensi
DP : Hipertermie berhubungan dengan
proses infeksi virus dengue
Tujuan : Suhu tubuh normal
Kriteria hasil : Suhu tubuh antara 36
– 37
Nyeri otot hilang
Intervensi :
a.
Beri
komres air kran
Rasional : Kompres dingin akan
terjadi pemindahan panas secara konduksi
b.
Berikan/ anjurkan pasien untuk banyak minum
1500-2000 cc/hari ( sesuai toleransi )
Rasional : Untuk mengganti cairan
tubuh yang hilang akibat evaporasi.
c.
Anjurkan
pasien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat
Rasional : Memberikan rasa nyaman dan
pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan
suhu tubuh.
d.
Observasi
intake dan output, tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah ) tiap 3 jam sekali
atau lebih sering.
Rasional : Mendeteksi dini kekurangan
cairan serta mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Tanda
vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
e.
Kolaborasi
: pemberian cairan intravena dan pemberian obat sesuai program.
Rasional : Pemberian cairan sangat
penting bagi pasien dengan suhu tubuh yang tinggi. Obat khususnyauntuk
menurunkan suhu tubuh pasien.
DP 2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan
intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan : Tidak terjadi
devisit voume cairan
Kriteria : Input dan output seimbang
Vital sign dalam batas
normal
Tidak ada tanda presyok
Akral hangat
Capilarry refill < 3
detik
Intervensi :
a.
Awasi
vital sign tiap 3 jam/lebih sering
Rasional : Vital sign membantu
mengidentifikasi fluktuasi cairan intravaskuler
b.
Observasi
capillary Refill
Rasional : Indikasi keadekuatan
sirkulasi perifer
c.
Observasi
intake dan output. Catat warna urine / konsentrasi, BJ
Rasional : Penurunan haluaran urine
pekat dengan peningkatan BJ diduga dehidrasi.
d.
Anjurkan
untuk minum 1500-2000 ml /hari ( sesuai toleransi )
Rasional : Untuk memenuhi kabutuhan
cairan tubuh peroral
e.
Kolaborasi
: Pemberian cairan intravena
Rasional : Dapat meningkatkan jumlah
cairan tubuh, untuk mencegah terjadinya hipovolemic syok.
DP. 3 Resiko Syok hypovolemik berhubungan dengan
perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan : Tidak terjadi
syok hipovolemik
Kriteria : Tanda Vital
dalam batas normal
Intervensi :
a.
Monitor
keadaan umum pasien
Raional ; Untuk memonitor kondisi
pasien selama perawatan terutama saat terdi perdarahan. Perawat segera
mengetahui tanda-tanda presyok / syok
b.
Observasi
vital sign setiap 3 jam atau lebih
Rasional : Perawat perlu terus
mengobaservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi presyok / syok
c.
Jelaskan
pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi
perdarahan
Rasional : Dengan melibatkan psien
dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan
yang cepat dan tepat dapat segera diberikan.
d.
Kolaborasi
: Pemberian cairan intravena
Rasional : Cairan intravena
diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara hebat.
e.
Kolaborasi
: pemeriksaan : HB, PCV, trombo
Rasional : Untuk mengetahui tingkat
kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan
lebih lanjut.
DP. 4 Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak
adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
Tujuan : Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi
Kriteria : Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menunjukkan
berat badan yang seimbang.
Intervensi :
a.
Kaji
riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai
Rasional : Mengidentifikasi defisiensi,
menduga kemungkinan intervensi
b.
Observasi
dan catat masukan makanan pasien
Rasional : Mengawasi masukan
kalori/kualitas kekurangan konsumsi makanan
c.
Timbang
BB tiap hari (bila memungkinkan )
Rasional : Mengawasi penurunan BB /
mengawasi efektifitas intervensi.
d.
Berikan
makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara waktu makan
Rasional : Makanan sedikit dapat
menurunkan kelemahan dan meningkatkan masukan juga mencegah distensi gaster.
e.
Berikan
dan Bantu oral hygiene.
Rasional : Meningkatkan nafsu makan
dan masukan peroral
f.
Hindari
makanan yang merangsang dan mengandung gas.
Rasional : Menurunkan distensi dan
iritasi gaster.
DP. 5. Resiko terjadi perdarahan
berhubungan dengan penurunan factor-faktor pembekuan darah ( trombositopeni )
Tujuan : Tidak terjadi perdarahan
Kriteria : TD 100/60 mmHg, N:
80-100x/menit reguler, pulsasi kuat
Tidak ada tanda perdarahan lebih
lanjut, trombosit meningkat
Intervensi :
a. Monitor tanda-tanda penurunan
trombosit yang disertai tanda klinis.
Rasional : Penurunan trombosit
merupakan tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat
menimbulkan tanda-tanda klinis seperti epistaksis, ptike.
b. Monitor trombosit setiap hari
Rasional : Dengan trombosit yang
dipantau setiap hari, dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan kemungkinan perdarahan yang dialami
pasien.
c. Anjurkan pasien untuk banyak
istirahat ( bedrest )
Rasional : Aktifitas pasien yang
tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.
d. Berikan penjelasan kepada klien dan
keluarga untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan spt : hematemesis, melena,
epistaksis.
Rasional : Keterlibatan pasien dan
keluarga dapat membantu untuk penaganan dini bila terjadi perdarahan.
e. Antisipasi adanya perdarahan :
gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10
menit setiap selesai ambil darah.
Rasional : Mencegah terjadinya
perdarahan lebih lanjut.
FORMAT PENGKAJIAN ANAK
I.
Identitas pasien
Nama : An. N
Tempat tanggal lahir : Bandar
Lampung / 03 Maret 2008
Nama ayah/ ibu : Tn. B / Ny. Z
Pekerjaan ayah : Swasta
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.
Ra Basyid Gg. Kapt Subali Labuhan Ratu BL
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan ayah : SMA
Pendidikan ibu : SMA
II. Keluhan
utama
Panas
III. Riwayat
kesehatan
a.
Riwayat kesehatan masuk RS
Klien masuk melalui IGD pada tanggal 19 Maret 2012, dengan
keluhan badan panas sejak 3 hari yang lalu, panas naik turun, tidak nafsu makan dan muntah pada hari pertama
panas. k/u lemah kesadaran
klien komposmentis, N : 88
x/menit, P : 22 x/menit, S : 38,2° C.
b.
Riwayat kesehatan saat pengkajian
Saat dilakukan pengkajian tanggal 20 Maret 2012 pukul 16.00 WIB, orang tua klien mengatakan badan klien masih panas T= 38,1 oC, di sertai dengan lemas dan klien tidak ada nafsu makan,
mual dan muntah. Klien hanya minum 2
– 3 gelas/hari atau 400cc dan mukosa bibir
klien terlihat kering turgor kulit tidak elastis. Berdasarkan pengukuran TTV didapat N : 84 x/menit,
P : 22 x/menit, BB: 14Kg, dan TB : 90 cm.
c.
Riwayat kesehatan dan kelahiran
1.
Prenatal
Ibu klien mengatakan selama kehamilan
selalu memeriksakan kehamilannya ke puskesmas, imunisasi selama kehamilan
lengkap. Ibu klien mengatakan selama hamil selalu mengkonsumsi susu khusus
untuk ibu hamil.
2.
Intranatal
Ibu klien mengatakan klien lahir secara normal, berat badan dan panjang
badan saat lahir normal.
3.
Post natal
Ibu klien mengatakan saat lahir tidak ada kelainan bawaan, klien juga mendapat ASI dan diurus sendiri oleh
orang tuanya.
d.
Riwayat kesehatan masa lalu
a.
Penyakit
waktu kecil
Ibu klien mengatakan waktu kecil klienhanya pernah demam biasa, flu dan
batuk. Setelah diberi paracetamol biasanya panas badan klien langsung turun.
b.
Pernah
dirawat di RS
Ibu klien mengatakan bahwa klien belum pernah dirawat di RS.
c.
Obat – obat
yang digunakan:
Ibu klien mengatakan dari kecil ibu hanya memberi obat paracetamol bila
klien demam.
d.
Tindakan
(operasi)
Ibu klien mengatakan bahwa klien belum pernah dilakukan tindakan (operasi).
e.
Alergi
Ibu klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan.
f.
Kecelakaan
Ibu klien mengatakan klien belum pernah mengalami kecelakaan.
g.
Imunisasi
Ibu klien mengatakan klien sudah di imunisasi lengkap ( DPT, BCG, Campak,
hepatitis dan polio ).dan tepat waktu di puskesmas.
IV. Riwayat
keluarga (disertai genogram)
Ibu klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti DM, TBC maupun hypertensi.
Genogram :
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
V.
Riwayat sosial
Selama ini klien diasuh oleh ibunya sendiri, klien merupakan cucu bungsusaat ini baik dari pihak ayah maupun
dari pihak ibu. dalam keluarganya, anggota keluarga yang lain selalu
memberikan perhatian kepada klien, dalam kesehariannya klien mempunyai banyak
teman sebaya, menurut ibu klien termasuk anak periang dan aktif, sehingga disenangi oleh
teman-teman sebayanya. Di lingkungan rumah klien selalu bergaul dengan
teman-eman sebayanya.
VI. kebutuhan
dasar
1.
Makanan yang
disukai / tidak disukai
a.
Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan
porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk, dan buah jika
ada. Ibu klien mengatakan klien tidak mempunyai makanan khusus yang disukai.
b.
Saat sakit
Ibu klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien makan 2X sehari, tapi klien hanya menghabiskan
4-5 sendok karena klien merasa mual.
Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk yang disediakan Rumah Sakit. Diit
Bubur biasa
2.
Pola tidur
a.
Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan sebelum sakit tidur 9 - 11 jam pada malam hari dan klien
tidur siang 1-2 jam. Klien mempunyai kebiasaan di elus – elus punggung klien sebelum tidur.
b.
Saat Sakit
Ibu klien mengatakan tidur 4-5 jam/hari dan klien sering terbangun karena
badannya terasa panas serta lingkungan yang gaduh.
3.
Mandi
a.
Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 x/hari pada pagi dan
sore hari dengan menggunakan sabun. Klien menggosok gigi setiap sebelum mandi.
Klien mencuci rambut setiap mandi.
b.
Saat sakit
Ibu klien mengatakan hanya dilap saja oleh keluarganya.
4.
Aktivitas bermain
a.
Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan klien bermain dengan sepupunya dan siang hari bermain dengan kakaknya.
Saat sakit
Klien hanya terbaring di tempat tidur, klien sering dihibur oleh keluarga
yang membesuk dengan membawakan mainan kesukaan klien.
5.
Elimininasi
a.
BAK
Ø
Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan BAK 4-5 x/hari. Warna urin kuning
jernih dan bau khas (pesing). Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK
Ø
Saat sakit
Ibu klien mengatakan BAK 2 – 3 x / hari, ibu
klien mengatakan BAK dibantu oleh keluarga dengan menggendong ke kamar mandi.
b.
BAB
Ø
Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada
pagi hari, dengan konsistensi padat, warna dan bau khas. Tidak ada keluhan saat
BAB. Klien tidak menggunakan obat pencahar
Ø
Saat sakit
Ibu klien mengatakan selama di RS belum pernah BAB.
VII.
Keadaan kesehatan saat ini
1.
Diagnosa medis : DBD (DHF)
2.
Tindakan operasi : tidak ada tindakan operasi
3.
Status
nutrisi : BB/umur : 14/2= 7 x 24 jam= 168
4.
Status cairan :
Ø
Kebutuhan
cairan : BB = 14 kg
<25 kg = 1500 + 20 (BB-20 kg) /hari
= 1500 + 20 (14-20kg) / hari
= 1500 +20 (-6 kg) /hari
=1500 -120 hari
= 1380 Ml/hari
Ø Asupan :
Intake: Minum = 300 CC
Infus
RL 12 TT/i
=
12 x 60 : 20 = 36 cc/jam = 36x24 = 864 cc/hari
=
minum + infus
= 300 + 864
= 1164 cc
Ø Out put
·
Muntah 3 x = 500 cc
·
BAK 3x100 = 300 cc, BAB = 200 cc
·
IWL =
BB x 10 x 7 : 24 == 14 x 10 x 7 : 24 = 40,8 / 41 cc
·
Muntah + BAK + BAB + IWL
·
500 + 300 + 41 + 200 = 1041 cc
Balance cairan = Intake – output = 1164 - 1041 = + 123 CC
5.
Obat-obatan : Ampicillin 500 mg/ 8 jam
SANMOL 3 x 0,8 ml
6.
Aktivitas : Klien hanya berbaring di tempat
tidur, k/u lemah, aktivitas dibantu orang tuanya.
7.
Tindakan
keperawatan :
Ø Mengkaji
TTV
Ø mengompres anak
Ø mengatur
tetesan infus
Ø Ciptakan
lingkungan yang nyaman
Ø Kolaborasi pemberian obat
8.
Hasil laboratorium
Laboratorium hematologi tgl. 12 Maret 2012
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai normal
|
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
|
11,8
36,2 %
28.000
|
Lk : 13,5 – 18,0
gr/dl
Wn : 12,0 – 10,0
gr/dl
Lk : 40 – 54 %
Wn : 38 – 47 %
150.000 –
400.000/uL
|
VIII. Pemeriksaan fisik
No
|
Sistem
|
Hasil
|
1
|
Tanda – tanda vital :
ü Temperatur
ü Nadi
ü Pernafasan
ü Berat badan
ü Tinggi badan
|
38,1 0 C
84 x/ menit
24 x/
menit
14 kg
90 cm
|
|
Kepala-leher
Bentuk kepala
Ukuran UUB
Ukuran UUK
|
Bulat
|
|
Mata
Sclera
Konjungtiva
Reflek pupil terhadap cahaya
|
An icterik
An anemis
Mengecil saat disinari cahaya
|
2
|
Hidung
Mulut-Tenggorokan
Trachea
Vena jugularis
Kelenjar limpa
|
simetris
Kebersihan baik
Tidak ada distensi
Tidak ada pembesaran
|
3
|
Thorax/ paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
|
Bentuk simetris kiri kanan
Tactile vokal premitus normal
Sonor pada seluruh dinding paru
Suara nafas vesikuler, ronkhi (-)
|
4
|
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
|
Diameter transversal-anteroposterior (2:1)
Iktus kordis di ruang sela iga 5
Sonor
BJ 1 dan BJ II normal
|
5
|
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
|
Bentuk flat
Nyeri tekan epigastric,Tidak ada pembesaran
hepar
Tidak ada nyeri ketuk
Bising usus 10 x/ menit
|
6
|
Genitalia
Anus
|
Genitalia bersih
Tidak ada haemoroid
|
7
|
Ekstremitas
|
Tonus otot baik 5
|
8
|
Pengkajian neurologis
Status mental
Fungsi motorik
Fungsi sensorik
Refleks tendon
|
Klien tenang
Klien dapat beraktifitas dengan bantuan
Normal
|
IX. Pemeriksaan tingkat perkembangan
1.
Kemandirian dan bergaul : klien
sudah bisa meniru apa yang dilakukan orangtuanya (pekarjaan ringan),klien sudah
bisa melepas bajunya sendiri dan makan sendiri tanpa ada yang tumpah
2.
Motorik halus : klien sudah bisa menyusun mainan
3.
Kognitif dan bahasa : klien sudah lancar mengucapkan kata-kata selain kata mama dan papa.
4.
Motorik kasar : klien sudah dapat naik tangga dan berjalan mundur
XI. Analisa data
Data klien
|
Masalah keperawatan
|
Etiologi
|
DS :
- Keluarga klien mengatakan badan klien terasa panas.
DO :
- K/U lemah
- Akral teraba hangat
- Mukosa bibir
kering
- T = 38,2 0C
- Saat pengkajian
petekie(-)
DS :
- Keluarga klien mengatakan badan klien lemas
- Keluarga mengatakan klien sedikit minum air putih 2-3 gelas/ hari
DO :
- Muntah 500 cc
- Minum sedikit 300 cc
- HT = 36,2 %
- Trombosit : 28.000/ul
- 11,8 gr/dl
- k/u lemah
- Mukosa bibir
kering
DS :
- Keluarga klien mengatakan nafsu makan klien berkurang
DO :
- Klien malas makan
- Klien hanya menghabiskan 4 sendok makanan
- Klien tampak lmah
- mual ( + )
- BB saat
pengkajian 14 Kg
- BB sebelum sakit
16 Kg
|
Hipertermi
Devisit volume cairan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
Proses infeksi virus dengue
Pindahnya cairan intra vaskuler dan
ekstravaskuler
Intake nutrisi yang tidak adekuat
|
XII. Prioritas masalah
1. Hipertermi b.d proses infeksi virus dengue
2. Devisit volume cairan b.d pindahnya cairan
intravaskuler dan ekstravaskuler
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake
nutrisi yang tidak adekuat
Langganan:
Postingan (Atom)